慢性心不全、ワーファリン、出血、手術、看護師国家試験 循環器 心臓専門医 米山喜平



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動画の説明

(左心不全症状の患者のセリフ)
座っているのが楽(起座呼吸 )
就寝後2時間後に苦しくて目覚める(発作性夜間呼吸困難)
歩くと息が切れる(労作時の息切れ)
はーはー言う(頻呼吸)
ピンクの痰が出た(ピンク泡沫状痰)
キューキュー言う(喘息様の呼吸音)
肺野の水疱音

(右心不全症状の患者のセリフ )
足が浮腫んだ 顔が浮腫んだ就
食べてもすぐにお腹が張る
1週間で体重が3kg増えた
採血検査で肝臓の機能が悪くなった
座っていても頸静脈が見える

拡張型心筋症 Dilated cardiomyopathy (DCM)

概念

拡張型心筋症は進行性に心筋収縮能が低下し、左心室の拡大を起こして、心不全症状をきたす心筋疾患のひとつです。診断は特定心筋症(虚血性、弁膜症性、高血圧性、サルコイドーシスなど全身性疾患に伴うものなど)を除外することによって確定する。

「特発性」とは原因不明という意味の医学用語。そうは言っても何らかの原因が挙げられる。遺伝子異常、ウイルス感染、自己免疫反応などが拡張型性心筋症の発症に関わっている可能性が注目されている。「拡張型」とは心臓が伸びきった風船のように薄く伸びて拡張しているからである。

疫学

平成11年の厚生省の全国調査では全国で約17,700人の患者さんが拡張型心筋症と診断されており,10万人あたり14人の割合。症状がなく病院を受診したことのない患者さんも含めると実際の患者数はさらに多いことが予想される。

子供からお年寄りまで幅広い年齢層に発症。男女比では2.6:1と男性に多い傾向。

病態

 心筋収縮能力の低下によりうっ血性心不全を呈する

(左室拡張期末期圧の上昇、左室収縮期末期容量の上昇、左室拡張期末期容量の上昇)

症状

 心不全症状(動悸、息切れ、呼吸困難、浮腫、交互脈)、不整脈(心室性期外収縮、心室頻拍、心室細動など)、突然死

合併症

心内血栓が形成されると塞栓症状(脳梗塞、心筋梗塞、腎梗塞など)

聴診

Ⅰ音減弱(収縮低下による)

Ⅱ音更新(肺高血圧のとき)、

Ⅲ・Ⅳ音あり(奔馬調律:gallop rhythm)

*心房細動時はⅣ音なし

収縮期雑音(心筋拡大→弁輪拡大→僧帽弁逆流、三尖弁逆流)

診断

心内腔の拡大と収縮不全を特徴とする心筋疾患のうち、他に原因を有する特定心筋症を除外することで診断する。つまり、虚血性心筋症、弁膜症性心筋症、高血圧性心筋症、アルコール性心筋症、薬剤性心筋症(抗ガン剤などによる副作用)、甲状腺や副腎の異常、脚気などの代謝性心筋疾患、膠原病やサルコイドーシスなどの全身性心筋疾患、他にも周産期にみられる産褥性心筋症といった他原因の心筋障害の除外が必要である。

検査

[胸部X線]  心拡大を認め、病状が悪化したときは、肺うっ血の所見が見られる

[心電図]   左房負荷、左室高電位、異常Q波、QRS幅延長など多彩な変化、本疾患に特徴的な所見はない。

[血液検査] [BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)]濃度は心不全の診断や重症度、さらに生命予後の評価にも有用であり、一般に治療後もBNP値が200pg/ml以上の高値例では心不全の再増悪による入院率が高いため、治療の強化を行う。

[心エコー検査]

左室内腔の拡大と全体的な収縮不全を認める。

機能的僧帽弁逆流を認めることもある。

[心臓カテーテル検査]

虚血性心疾患(狭心症、心筋梗塞)を否定するため、冠動脈造影検査が検討される。DCM

では冠動脈閉塞がないことが重要である。

心筋の一部を採取して顕微鏡などで観察する心筋生検は他の心筋疾患の除外に有用である。拡張型心筋症に特異的な組織像はないが、心筋細胞の肥大、変性、間質の線維化を認める。

[心筋シンチグラフィー]

123I-MIBGが予後推定に用いられる

心臓PET検査  心サルコイドーシスを否定することができる

[心臓MRI検査]  左室内血栓の有無、ガドリニウム遅延造営(LGE)で白く映ると心筋の繊維化を表す 心室中隔にLGE陽性(白)になることが多い

治療

DCMによる心不全では塩分制限が最も重要。1日食塩摂取量を約7g以下とし、重症心不全では1日3g以下。肥満を合併している場合には減量のためのカロリー制限。アルコールは適量ととどめる。また毎日の体重測定を行い、短期間で体重増加 (例えば1週間で2~3kg以上) を認めた場合は心不全の悪化を疑い早期に受診する必要がある。

さらに内服薬の中断により心不全が悪化するため、継続的な薬の服用が重要。安定した状態では、1回20~60分、週3~5回を目安に、医師の指示のもとに無理のない程度の運動(有酸素運動)を行う。禁煙を行う。

特発性拡張型心筋症の治療は、これまでは心臓移植手術しかないというのが一般的だった。心不全を良くする薬や移植以外の手術、あるいは左室収縮が改善しなときに心臓再同期療法(CRT)を用いる治療法が最近著しく進歩した。現在は、特発性拡張型心筋症イコール心臓移植と考えなくてもよくなった。

心不全の定義

「心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です。」

日本循環器学会と日本心不全学会

参考文献

心不全 国立循環器病センター

http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/heart/pamph07.html

心不全とは何か

https://www.jhf.or.jp/check/heart_failure/02/

急性・慢性心不全診療ガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_tsutsui_h.pdf

Nature Reviews Cardiology volume 13, pages 651–675 (2016)

Braunwald's Heart Disease 11th edition, 78 Hypertrophic cardiomyopathy

おはよう!ドクター#32~慢性心不全の最新治療~

https://youtu.be/Uvp8MY5SHkU

第2回 国循 市民公開講座 「心筋梗塞と心不全」

https://youtu.be/bjTjw49A9pY

拡張型心筋症手術、秋田県主婦美里さんの場合(前半)

https://youtu.be/tUswWytx-3w

拡張型心筋症手術、秋田県主婦美里さんの場合(後半)

https://youtu.be/PM3tI9nxXJc

★急なストレスから 【たこつぼ心筋障害】 (実例再現)

https://youtu.be/S-v1NFKbNvE

「心エコーでMRはこう見る(形態と病因),TTE」尾辻 豊先生

https://youtu.be/PX5zOMkDNms

#心不全 #看護師国家試験 #米山喜平 #ワーファリン #手術

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